MEDISCHE FICHE

Naam Ouder / Voogd *

E-mailadres ouder/voogd *

Deze informatie is van groot belang voor ons team van monitoren. Gelieve dit formulier volledig in te vullen en door te sturen. Deze informatie zal vertouwelijk behandeld worden en enkel worden gebruikt voor medische doeleinden, gelinkt aan het danskamp.

Persoonlijke informatie:

Naam en voornaam deelnemer: *

Naam en telefoon huisarts: *

Wie kunnen we ten allen tijde bereiken:

Naam en voornaam *

Mobiele nummer: *

E-mailadres: *

Ziekten:

Lijdt uw kind aan ziektes waarmee moet worden rekening gehouden? *

Ja
Neen

Indien ja, welke?

(astma, epilepsie, suikerziekte, hartkwaal, huidaandoening, hoogtevrees, ADHD, spierziekte, gewrichtsziekte, ASS, motorische problemen, ...)

Veiligheid:

Kan uw kind zwemmen? *

Ja
Neen

Allergieën:

Is uw kind overgevoelig of allergisch? *

Ja
Neen

Indien ja, aan wat?

Geneesmiddelen:

Moet uw kind deze vakantie geneesmiddelen nemen? *

Ja
Neen

Naam medicijn 1:

Doeleinde (medicijn 1):

Frequentie inname (medicijn 1):

Tijdstip (medicijn 1):

Opmerking (medicijn 1):

Naam medicijn 2:

Doeleinde (medicijn 2):

Frequentie inname (medicijn 2):

Tijdstip (medicijn 2):

Opmerking (medicijn 2):

Aandachtspunten:

Zijn er andere specifieke aandachtspunten

(blessure, gedragsstoornis, slaapwandelen, bedplassen, nachtmerries, ...)

Opmerkingen:

Andere opmerkingen die belangrijk zijn voor deelname aan het danskamp?

Stuur mij een kopie

OPGELET: klik hierboven eerst op verzenden

Heb je de inschrijving zélf al uitgevoerd?
Indien niet, kan je hieronder de inschrijving én betaling online regelen.

INSCHRIJVEN
BOOTCAMP 2024

TERUG